Plasma Rico en Factores de Crecimiento
Introducción
Existen múltiples variables que influyen en el efecto del PRP sobre la cicatrización de una herida, entre ellas la concentración plaquetaria, el tipo de lesión y la condición médica del paciente.
Rodríguez,
Palomar y Torrez (2012) comentan que el estudio de los factores de crecimiento
junto con el descubrimiento de su liberación por parte de las plaquetas ha conducido
al desarrollo de un concentrado de plaquetas autólogo, útil para estimular la
proliferación y la diferenciación celular en aquellos tejidos donde esto es
requerido, tal y como sucede en las heridas y procesos de regeneración de los
tejidos, o para luchar contra la involución celular que tiene lugar con el
envejecimiento.
El
PRP se define como una fracción de plasma obtenido de sangre autóloga que tiene
una
concentración de plaquetas superior a la del plasma en condiciones basales. El PRP contiene no solo un alto nivel de plaquetas, sino también de los factores de crecimiento que son secretados activamente por las plaquetas. Además, el PRP también es rico en proteínas que actúan a nivel de la adhesión celular (fibrina, fibronectina, y vitronectina), por lo que proporciona el soporte estructural necesario para la migración celular, y para la proliferación y crecimiento tridimensional de los tejidos sobre los que actúa.
concentración de plaquetas superior a la del plasma en condiciones basales. El PRP contiene no solo un alto nivel de plaquetas, sino también de los factores de crecimiento que son secretados activamente por las plaquetas. Además, el PRP también es rico en proteínas que actúan a nivel de la adhesión celular (fibrina, fibronectina, y vitronectina), por lo que proporciona el soporte estructural necesario para la migración celular, y para la proliferación y crecimiento tridimensional de los tejidos sobre los que actúa.
PRP tiene efectos no solo directamente sobre las células diana para los
factores de crecimiento, sino también como matriz extracelular para la
estimulación de la reparación y/o regeneración del tejido de un modo global
Existen
diferentes protocolos para la obtención de PRP, de acuerdo a cada sistema y
cada autor. Existen, incluso, kits desechables para este propósito. Algunos
autores presentan dos centrifugados, otros simplemente uno, y existe una amplia
variación en cuanto a los tiempos de centrifugado, como lo expresan diferentes
investigaciones.
En
el caso de la obtención por "técnica cerrada", el método empleado
deberá seguir las instrucciones descritas en cada sistema comercial. Citar como
ejemplos los sistemas de Extracción de Plaquetas GPS III®, de BIOMET®, y de
BTI®. Básicamente y aunque con pequeñas variaciones, los pasos serían los
siguientes: extraer la sangre del paciente y disponerla en tubos aditivados y
aptos para introducir en una centrifugadora concreta; la sangre debe
centrifugarse inmediatamente tras la extracción y sin haber sido refrigerada;
equilibrar la centrífuga y hacer girar la sangre estableciendo los parámetros
(velocidad y tiempo) según lo propuesto por el fabricante; extraer las
fracciones adecuadas según lo indicado y, por último, extracción de PRP
siguiendo las normas del proveedor (resuspender las plaquetas y extraer PRP con
la jeringa adecuada). Toda la manipulación de los dispositivos hay que
realizarla asépticamente, siguiendo los protocolos de operación aséptica de
cada centro de trabajo, para minimizar las posibilidades de contaminar las
fracciones de plasma obtenidas. (Moreno, R. Carreño, C.M et. al, 2015 p. 131)
A
continuación, se describe la técnica abierta de obtención que, a partir de
menores volúmenes de sangre y un equipamiento sencillo, permite obtener una
mayor concentración de factores de crecimiento.
Durante
mi practica quirúrgica e implantología utilizo dos técnicas de obtención del
plasma rico en plaquetas y factores de crecimiento.
Es
importante considerar que toda la manipulación de los dispositivos hay que
realizarla asépticamente, siguiendo los protocolos de operación aséptica de
cada centro de trabajo, para minimizar las posibilidades de contaminar las
fracciones de plasma obtenidas
1.- El método de: Alcaraz J, Oliver A, Sánchez-Jusana M, Lajara
J.
Para
la obtención de sangre se usó un sistema cerrado mediante Vacutainer® conectado
a un tubo de 3.5 mL con EDTA. Se utilizó acceso venoso antebraquial con aguja
de 20 G. El procedimiento de obtención del PRP consistió en una centrifugación
única de la muestra de sangre durante 30 minutos a 3,500 rpm con centrifuga de
eje angular de 16 tubos serie CEMCON 2, según la técnica descrita por Alcaraz y
su grupo en 2015 y micropipeteado de la fracción proteínica rica en factores de
crecimiento plaquetario-plasmático y celular mediante técnica abierta en
condiciones de asepsia en campana de flujo laminar horizontal grado A, a
temperatura de 22ºC
2.- El método de: Moreno, R. Gaspar, C.M. Jiménez, T.J.
Alonso, V. López, S.P.
La
sangre se recepciona en tubos estériles con citrato sódico al 3,8% como
anticoagulante. Se centrifuga a 3.200 revoluciones por minuto (rpm) durante 15
min. El resultado son aproximadamente 2-3 ml de plasma enriquecido en plaquetas
con concentraciones variables.
Dicho
plasma se centrifuga de nuevo durante 8 minutos a 1.800 rpm, a temperatura
ambiente. Posteriormente, las fracciones obtenidas del plasma se separan
mediante pipeteado muy meticuloso para no crear turbulencias.
Se
comienza a pipetear desde arriba, pero la fracción más importante es la última:
−
Fracción 1 –PPGF–: Los primeros 500 microlitros (0,5 ml.) es un plasma pobre en
plaquetas y, por lo tanto, pobre en factores de crecimiento.
−
Fracción 2 –PGF–: Los siguientes 500 microlitros corresponderán a un plasma con
un número de plaquetas similar al que tiene la sangre periférica.
−
Fracción 3 –PRGF–: La fracción de plasma más rico en plaquetas y factores de
crecimiento son los 500 microlitros que se encuentran encima de la serie blanca
Con
una pipeta de 500 microlitros se aspira la fracción 1 y se traslada a un tubo
estéril, previamente etiquetado, donde se reunirá todo el PRGF, repitiéndose el
proceso con todos los tubos procedentes de la centrifugación. Con la misma
pipeta (diferente punta estéril), se aspira la fracción 2 de todos los tubos y
al igual que con la fracción 1, se lleva a otro tubo estéril etiquetado, que contendrá
entonces, un plasma con una concentración de plaquetas similar a la de la
sangre periférica (PGF). Para la fracción 3 se realiza un pipeteado más
cuidadoso, con una pipeta de 100 microlitros, para evitar las eventuales
turbulencias que se puedan producir, y de este modo no aspirar los hematíes ni
la serie blanca. Se repite este proceso 5 veces, colectándose lo obtenido en un
tercer tubo estéril y etiquetado, el cual contendrá el PRGF. El volumen de
plasma que se obtiene tras la centrifugación varía ligeramente de un individuo
a otro, obteniéndose volúmenes diferentes de cada fracción.
Por
lo tanto, se debe contar siempre desde la serie blanca hacia arriba, y de
obtenerse más plasma, éste será PPGF, cuyo volumen puede variar entre 1 y 2 ml.
Así, si tenemos 4,5 ml de sangre, 1 ml de PRGF, 1 ml de PGF y el resto PPGF.
Todo
el proceso se realiza con técnica estéril, aséptica, ya que el PRP se introduce
en el organismo humano. Dada la falta de estudios bien diseñados sobre la
estabilidad de los distintos componentes del PRP se considera que entre la
extracción de la sangre y la administración del PRP (ya preparado) no pasen más
de 45 minutos.
3.- Método de: Valadez, X.L. Báez, J. R. Hernández, J. C.
Torres, H.S. Tenopala, V. Canseco, A.
Se
realizó limpieza de la zona de punción de la vena cefálica con alcohol
isopropílico para obtención de una muestra sanguínea de con un sistema vacutainer
con citrato de sodio como anticoagulante, se someten a centrifugado de 1200 rpm, dos ciclos de centrifugado de 8
minutos cada uno. Un centrifugado inicial a 1800 rpm por 8
minutos seguido por un segundo centrifugado sólo del plasma obtenido a 1800 rpm
por 8 minutos.
El proceso de regeneración tisular
La
regeneración de los tejidos duros y blandos tiene lugar mediante un complejo de
eventos a nivel celular y a nivel molecular que son regulados por proteínas de
señal, en un proceso biológico que, hoy por hoy, aún no ha sido caracterizado en
su totalidad, pero en el que las plaquetas juegan un papel capital y decisivo.
La
activación plaquetaria en respuesta al daño tisular y vascular provoca la
formación de un tapón plaquetario y un coágulo hemático cuyas funciones son la
consecución de la hemostasia, y la secreción de proteínas biológicamente activas
involucradas en el proceso de curación tisular. Estas proteínas, los
denominados factores de crecimiento, son secretadas básicamente por la estructura
plaquetaria, pero no de manera exclusiva, pudiendo ser producidas también por células
varias como es el caso del fibroblasto.
Conceptos generales
sobre la cicatrización de heridas
Hay
3 etapas distintas pero solapadas en el proceso de cicatrización: la
inflamatoria, la proliferativa y la de remodelación.
La
segunda fase, o fase de proliferación,
es la fase de cicatrización propiamente dicha. El tejido necrótico es eliminado
y reemplazado por tejido vivo, que es el específico de cada entorno tisular
(hueso, cartílago, tejido fibroso). Las células madre mesenquimales llevan a
cabo la diferenciación a osteoblastos, fibroblastos, condrocitos y otros tipos
de células en función de los requerimientos del tipo de tejido a regenerar.
Los
factores locales como el perfil de factores de crecimiento y citoquinas, las
hormonas, los nutrientes, el pH, la presión parcial de oxígeno y el entorno
eléctrico y mecánico condicionan la diferenciación adecuada.
La fase final es la de remodelación, y se caracteriza por la reorganización y adaptación del nuevo tejido generado para parecerse lo máximo al tejido original. Los cambios producidos incluyen una reducción de la densidad y vascularidad celular, la eliminación del exceso de matriz reparada y la orientación de las fibras de colágeno de la matriz reparada hacia las líneas de fuerza de máxima tensión. Esta etapa final de la cicatrización puede requerir años para completarse.
Mecanismo de acción del plasma rico en
plaquetas y factores de crecimiento
Moreno,
R. Carreño, C.M et. al (2015) El PRP debe su interés terapéutico al papel
instrumental decisivo de las plaquetas en el proceso de curación y reparación
de una herida tisular. Se distinguen 3 fases: inflamación, proliferación y
remodelado, en las que intervienen todos los Factores de Crecimiento (FC)
contenidos en el PRP. Las plaquetas juegan un papel importante al funcionar
como vehículo portador de FC y de otras proteínas contenidas en sus gránulos
alfa. Estas sustancias, serán concentradas y depositadas en el lugar de la
herida, exponiendo y orientando un concentrado fisiológico de proteínas que va
a intervenir acelerando y favoreciendo el proceso de reparación y regeneración.
El
PRP desempeña un potente papel osteoinductor, capaz de acelerar la
consolidación de fracturas o de osteointegrar rápida y eficientemente distintos
tipos de implantes óseos. Cabe señalar que el PRP tiene cabida en otros campos:
cirugía dental y maxilofacial, ortopedia, otorrinolaringología, cirugía
plastia, neurocirugía y periodoncia.
Los
Factores de crecimiento contenidos en el plasma rico en plaquetas se relacionan
en la siguiente tabla. Entre otras encontramos las siguientes proteínas:
- TGF-β: FC
transformativo beta.
- FGF-b: FC
fibroblástico básico.
- PDGF: FC
derivado de las plaquetas.
- VEGF: FC
del endotelio vascular.
- CTGF: FC
tejido conectivo.
- EGF: FC
epidérmico.
- IGF-I:
factores de crecimiento insulínico tipo I.
De este modo
se utilizan las plaquetas como fuente exógena de factores de crecimiento que
actúan estimulando la actividad de las células óseas y células epiteliales.
Los
gránulos α de las plaquetas
Los
gránulos α de las plaquetas contienen numerosas proteínas que influyen
poderosamente en la cicatrización de las heridas. Entre ellas el factor de
crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) (que incluye los isómeros β 1,
y β2, ), el factor de crecimiento
transformante (TGF)-β (que incluye los isómeros β1 y β2), el factor plaquetario
4 (PF4), la interleuquina (IL)-1, el factor angiogénico derivado de las
plaquetas (PDAF), el factor de crecimiento endotelial (VEGF), el factor de
crecimiento epidérmico (EGF), el factor de crecimiento endotelial derivado de
las plaquetas (PDEGF), el factor de crecimiento de células epiteliales (ECGF),
el factor de crecimiento insulina like (IGF), la osteocalcina, la
osteoconectina, el fibrinógeno, la vitronectina, la fibronectina y la
trombospondina (TSP)-1.
Estas
proteínas, denominadas proteínas secretoras, componen las familias de los
factores de crecimiento, citoquinas y quimioquinas.
Las
proteínas secretadas por los gránulos α
también juegan un papel en la defensa celular ante agentes exógenos en el lugar
de la herida, mediante la producción de proteínas de señal que atraen a los macrófagos. Además, el PRP contiene
un pequeño número de células leucocitarias que también contribuyen a la defensa
celular mediante la síntesis de interleuquinas que intervienen en la respuesta
inmune inespecífica.
Las
plaquetas empiezan a secretar activamente estas proteínas en los 10 minutos
siguientes a la formación del coágulo, completando la secreción de más del 95%
de los factores de crecimiento presintetizados en el plazo de 1 hora. Tras esta
salva inicial de proteínas liberadas, las plaquetas sintetizan y secretan
proteínas adicionales mientras se mantienen vivas (entre 5 y 10 días). Cuando
empieza a disminuir la influencia directa de las plaquetas, los macrófagos que
llegan arrastrados por el torrente vascular estimulados por las plaquetas
asumen la responsabilidad de la regulación de la cicatrización secretando sus
propios factores.
De
esta forma, las plaquetas, en última instancia, establecen la pauta en el lugar
de reparación
de
la herida. Las principales proteínas secretadas por las plaquetas activadas
influyen en muchos aspectos de la cicatrización:
•
PDGF es quimiotáctico para macrófagos; PDGF, TGF- e IGF actúan colectivamente
en la quimiotaxis y mitogénesis de las células madre y de los osteoblastos, en
la angiogénesis de los nuevos capilares, en la formación de la matriz ósea, y
en la síntesis del colágeno; PDGF y TGF- también participan en la
mineralización ósea.
•
Como grupo, las proteínas adhesivas fibrinógeno, fibronectina, vitronectina y
TSP-1 participan en la formación del trombo y algunas también parecen tener
propiedades mitogénicas.
Referencias
bibliográficas
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estimulantes de crecimiento autólogos. Buenos Aires: Amolca; 2013. p. 7-10
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http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-63432015000300002
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Valadez,
X.L. Báez, J. R. Hernández, J. C. Torres, H.S. Tenopala, V. Canseco, A. (2016).
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http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-80462016000400003
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